Access-panels - Questionnaire de profil Général

Quel est votre numéro de téléphone fixe ?

Quel est votre numéro de téléphone portable ?

Quel est le niveau d'études le plus élevé que vous ayez obtenu ?

CAP

BEP

BAC

BAC+1

BAC+2

BAC+3

BAC+4

BAC+5

Supérieur à BAC+5

Aucun Diplôme

Dans quel(s) domaine(s) suivez-vous ou avez-vous suivi des études ?

Administration, secrétariat

Agriculture, Environnement, Agroalimentaire

Architecture, Urbanisme

Art, Culture, Design

Artisanat (boulangerie, coiffure, boucherie…)

Banque, Assurance

Commerce, Management

Défense, Fonction publique

Droit, Sciences Politiques

Economie

Electronique, Electrotechnique

Enseignement, Education

Esthétique

Finance, Comptabilité, Gestion

Hôtellerie, Restauration

Image, Son, Animation 2d 3d

Immobilier, Tourisme

Informatique, Internet

Ingénierie, Bâtiment

Langues, Sciences Humaines

Logistique

Marketing, Communication

Mécanique

Ressources humaines

Santé

Sciences, Biologie, Chimie

Social, Animation

Sport, Bien-être, Soins

Autre, précisez :

Aucune de ces réponses

Dans quels types d'établissement étudiez-vous ou avez-vous étudiés ?

Quelle est votre catégorie socio-professionnelle ?

Agriculteur

Artisan

Commerçant

Chef d'entreprise

Profession libérale

Cadre ou profession intellectuelle supérieure

Profession intermédiaire

Employé

Ouvrier

Retraité

Demandeur d'emploi

Homme ou femme au foyer

Etudiant, lycéen

Autre

Etes-vous le chef de famille de votre foyer, c'est-à-dire la personne qui a le revenu le plus élevé au sein de votre foyer ?

Oui

Non

Quel est votre revenu mensuel NET PERSONNEL ?

Moins de 800€ nets / mois

Entre 800 et 1000€ nets / mois

Entre 1000 et 1500€ nets / mois

Entre 1500 et 2000€ nets / mois

Entre 2000 et 2500€ nets / mois

Entre 2500 et 3000€ nets / mois

Entre 3000 et 3500€ nets / mois

Entre 3500 et 4000€ nets / mois

Entre 4000 et 4500€ nets / mois

Plus de 4500€ nets / mois

Je ne souhaite pas répondre

Quels sont les revenus mensuels NETS de votre FOYER ?

Moins de 800 euros nets / mois

Entre 800 et 1500 euros nets / mois

Entre 1500 et 2500 euros nets / mois

Entre 2500 et 3500 euros nets / mois

Entre 3500 et 4500 euros nets / mois

Entre 4500 et 5500 euros nets / mois

Entre 5500 et 6500 euros nets / mois

Entre 6500 et 7500 euros nets / mois

Entre 7500 et 8500 euros nets / mois

Entre 8500 et 9500 euros nets / mois

Plus de 9500 euros nets / mois

Je ne souhaite pas répondre

Quelle est la catégorie socio-professionnelle du chef de famille de votre foyer (c'est-à-dire la personne qui a le revenu le plus élevé au sein de votre foyer) ?

Agriculteur

Artisan

Commerçant

Chef d'entreprise

Profession libérale

Cadre ou profession intellectuelle supérieure

Profession intermédiaire

Employé

Ouvrier

Retraité

Demandeur d'emploi

Homme ou femme au foyer

Etudiant, lycéen

Autre

Quelle est votre situation maritale ?

Célibataire

En concubinage

Pacsé(e)

Marié(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Autre statut

Combien de personnes vivent dans votre foyer (vous inclus) ?

1 personne (moi-même)

2 personnes (dont moi)

3 personnes (dont moi)

4 personnes (dont moi)

5 ou plus (dont moi)

Combien d'enfants à charge avez-vous au foyer ?

Aucun

1 enfant

2 enfants

3 enfants

4 enfants

5 ou plus

Dans quel type d'habitation vivez-vous ?

Appartement (ou studio, chambre étudiant...)

Maison

Autre, précisez :

Possédez-vous…

Un jardin

Une terrasse

Un balcon

Une place de parking (souterrain ou non)

Un garage

Une piscine

Autre extérieur, précisez :

Je ne possède pas d’extérieur

Etes-vous ?

Locataire

Propriétaire

Logé(e) à titre gratuit

Possédez-vous une résidence secondaire ?

Oui, un appartement (ou studio, chambre étudiant...)

Oui, une maison

Oui, autre, précisez :

Non

Lesquels de ces différents projets prévoyez-vous d'ici 1 an ?

Acheter un logement

Construire un logement

Réaliser plus de 5000€ de travaux dans votre domicile

Vendre votre habitation actuelle

Louer une nouvelle habitation

Aucun de ces projets

Quelles sont les parties de votre maison que vous comptez modifier ?

Cuisine

Salle de bain

Salle à manger / salon

Chambres à coucher

Garage

Extérieur (entrée / terrasse / jardin)

Comble / grenier

Autre, précisez :

Etes-vous responsable des achats alimentaires de votre foyer ?

Oui, intégralement

Oui, partiellement

Non, je ne m'occupe pas des achats alimentaires de mon foyer

Combien de cartes de fidélité avez-vous ?

Aucune

1 ou 2

3 ou 4

Entre 5 et 10

Plus de 10

Quel(s) type(s) d'animaux de compagnie possédez-vous ?

Chats

Chiens

Lapins

Hamster/Cochon d'Inde

Souris/rats

Oiseaux

Poissons

Cheval

Tortue

NAC (Nouveaux animaux de compagnie : Lézard, serpent, gecko...)

Autres animaux de compagnie, précisez :

Je ne possède pas d'animal de compagnie

Nous aimerions recueillir quelques informations concernant vos X plus jeunes enfants, merci de compléter le tableau suivant :

Avez-vous des problèmes de vue ?

Oui, je porte des lunettes tout le temps

Oui, je porte des lunettes de temps en temps (pour lire, pour utiliser l'ordinateur, etc.)

Oui, je porte des lentilles de contact

Oui, j'ai subi une opération au laser

Oui, autre problème de vue, précisez :

Non, je n'ai pas de problème de vue

Est-ce que vous fumez ?

Oui, des cigarettes

Oui, du tabac à rouler

Oui, des cigarillos

Oui, des cigares

Oui, la cigarette électronique

Non, je ne fume pas

Souffrez-vous de l'un des symptômes suivants ?

Allergie(s)

Allergie(s) alimentaire

Asthme

Dépression, burn out

Mal de dos

Diabète de type 1

Diabète de type 2

Problème(s) gastrique, d’estomac

Problème(s) cardiovasculaire

Taux de cholestérol élevé

Insomnie

Trouble du rein (calculs, etc.)

Problème(s) pulmonaire

Migraine

Problème(s) musculaire / d'articulation

Surpoids

Problème(s) de peau (acné, eczéma, psoriasis, etc.)

Stress

Aucun de ces symptômes

Ne se prononce pas

Faites-vous l'objet, vous-même de l'un des dispositifs médicaux suivants ?

Lecteur de glycémie

Appareil dentaire

Dentiers

Fausses dents

Béquilles / canne

Fauteuil roulant

Appareils auditifs

Inhalateurs

Dispositif d'administration d'insuline (stylos, injecteurs, pompes, etc.)

Produit de substitution de nicotine (gomme, patch, etc.)

Pacemaker, stimulateur cardiaque

Prothèse

Aucun de ces dispositifs